1. AMAÇ:
Silopi Devlet Hastanesi’ nin kalite yönetim sistemini yeterlilik, uygunluk, etkinlik ve sürekliliği yönünden tarafsız bir gözle incelemek, uygunsuzlukları ve bunlara ilişkin alınan önlemlerin etkinliğini izlemektir.
2. KAPSAM:
Hastanenin öz değerlendirme yapılması, değerlemede eksikliklerin tespiti ve bunlara ilişkin yapılan faaliyetlerin izlenmesini kapsar.
3.KISALTMALAR:
4. TANIMLAR :
4.1- Değerlendirme: Kaliteyle ilgili faaliyetlerin ve sonuçlarının planlanan düzenlemelere uyup uymadığının, düzenlemelerin etkin olarak uygulanıp uygulanmadığının, amaca ulaşmak için uygun olup olmadığının sistematik, tarafsız bir şekilde dokümanlara ve beyanlara dayanılarak incelenmesidir.
4.2- Öz Değerlendirme Planı: Belirli bir amaca yönelik, belirli zamanlarda planlanan değerlendirmeler topluluğudur.
5. SORUMLULAR: Bu prosedürün uygulanmasından Hastane Yöneticisi, Kalite Yönetim Direktörü, Tüm Birim Sorumluları, Kalite Geliştirme Ekibi ve Öz Değerlendirme ekibi sorumludur.
6. FAALİYET AKIŞI:
6.1. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kalite sistemi içerisinde verilerin yeteri kadar oluşması, çalışanlar üzerinde sürekli denetleme duygusunun olumsuz etki bırakabileceği düşünülerekÖz Değerlendirme yılda iki kez planlanır ve uygulanır. Ancak düzeltici işlemlerin tutulduğu ve tutulan düzeltici işlemler hakkında yeterli düzeltmeleri yapmayan, Hasta memnuniyetinde azalma izlenen ve çeşitli yollarla takip edilen hizmet alan şikâyetlerinde artma olan birimlerde ise daha sık aralıklarla Öz Değerlendirme yapılır. Bu plan oluşturulurken verilen hizmetin kalitesini direkt etkileyen alanlar ve prosesler dikkate alınarak öz değerlendirme Planı ve programı hazırlanır ve Hastane Yöneticisine onaylatılır.
6.2. Hazırlanan öz değerlendirme Planı doğrultusunda denetimler Hastane Yöneticisi tarafından atanmış eğitimli personelce ilgili birimlerde, yerinde ve yüz yüze yapılır. Bu planda hangi birimin kimler tarafından ne zaman ve hangi konularda denetleneceği ile ilgili bilgi vermek ve gerekli hazırlıkları yapmaları amacıyla denetim tarihinden 15 gün önce denetim yapılacak birimlere Kalite Yönetim Direktörü tarafından yazılı olarak duyurulur.
6.3 Öz Değerlendirme işlemi, öz değerlendirme planı dahilinde yapılabileceği gibi uygunsuzlukların artması durumunda da (Düzeltici işlem taleplerinin artması, proses durum ve önerileri ve bunun yanı sıra geçmiş tetkik sonuçları gibi bulgularda ) yapılabilir.
6.4. Hastane Yöneticisi onayı ile atanmış ve eğitilmiş olan objektif ve tarafsız kişilerden oluşan tetkik ekibi tarafından denetleme işlemi gerçekleştirilir. Bu denetim ekibi denetim esnasında kendiişlerini/kendi birimlerini denetleyemezler, denetim planı da bu şarta dikkat edilerek hazırlanır.
6.5. Değerlendiriciler, belirlenen tarih ve saatte birim sorumluları ile açılış toplantısı yaparlar ve bu toplantıda değerlendirme programını görüşürler. Değerlendirme başlamadan önce değerlendirme ekibi birim sorumlularına değerlendirme ile ilgili bilgi verir, değerlendirme amacı, yöntemi ve sonuçlandırma metodu anlatılır. Birim sorumlusundan birimdeki uygulamalar hakkında bilgi alınır. Hazırlanan soru listesi kullanılır, ancak değerlendirici gerek görürse liste dışından da soru sorabilir ve bunları listeye ekler. ( Öz değerlendirme sonrası düzenlenen rapor değerlendiriciler tarafından imzalandıktan sonra, en geç 3 gün içinde Kalite Yönetim Direktörüne verilir.)
Değerlendirme kapanış toplantısında elde edilen bulgular, Kalite Direktörü ve değerlendiriciler tarafından değerlendirme yapılarak, uygunsuzluk varsa düzeltici / önleyici faaliyet şartları üzerinde görüş birliği sağlanır.
6.6. Tutulan uygunsuzluk raporunun orijinali uygunsuzluğu tutan değerlendiricide kalır, kopyası ise uygunsuzluğun çıktığı birime verilir.
6.7. Düzeltme faaliyetlerinin takibi değerlendirici ekip ve denetlenen birim sorumlusunca yapılır. Düzeltme faaliyetlerinin sonucunda takip değerlendirmesi yapılır. İlgili uygunsuzluğu tutan değerlendirici tarafından kontrol edilir. Değerlendirme sonucu raporlandırılıp Kalite Yönetim Biriminde kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir.
6.8. Eğer yapılan düzeltici faaliyet takip değerlendirmesi sırasında yeterli bulunmaz ya da zamanında kapatılmazsa uygunsuzluk incelenmek ve son kararı verilmek üzere Kalite Yönetim Direktörüne gönderilir. Uygunsuzlukla ilgili alınan karar eğer süre uzatma ise uygunsuzluğun takibi Kalite Yönetim Direktörünün görevlendireceği ilgili kişiler tarafından yapılır. Değerlendirme sonuçları raporlandırılıp, Kalite Yönetim Biriminde kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir.
6.9. Değerlendirme tamamlanmasından sonra değerlendirme ekibi tarafından değerlendirilen birimlere Öz Değerlendirme Sonuç Raporu tutulur ve ilgili birime dağıtılır.
6.10. Öz Değerlendirme ekibindeki denetçilerinden birinin kendi biriminin denetlenmesi durumunda o kişi denetçi durumundan çıkar ve denetlenen kişi durumunu alır. Değerlendirme sorumlusunun biriminin denetlenmesi sırasında diğer değerlendirici değerlendirme sorumlusu olur.